CNPJ 92.885.631/0001-53
Av. Carlos Gomes, 1100 - Porto Alegre/RS
SITUAÇÃO FINANCEIRA / PATRIMONIAL
DO INVESTIDOR
Nome completo
Cod identificação
Endereço residencial (Rua, Avenida, etc...)
Número
Complemento
Bairro
CEP
Cidade
UF
País
Telefone (DDD + número)
Fax (DDD + Número)
Email
Nº CPF
RG
BENS IMÓVEIS
Espécie
Endereço COMPLETO (Rua, Av., etc…, nº, CEP, Cidade, Estado)
UF
Valor atual (R$)
OUTROS BENS E VALORES
Espécie
Descrição
Valor atual (R$)
Observações:
TOTAL
Valor atual (R$)
Rendimentos
Salário / Pró-labore
Outros rendimentos
TOTAL
Responsabilizo-me, na forma da lei, pela veracidade das informações acima prestadas.
Local e data
Assinatura do
CLIENTE